お試し体験のお申し込み

お名前（記入必須）

※姓と名の間にはスペースを入れてください

様

フリガナ（全角カナで入力）（記入必須）

※姓と名の間にはスペースを入れてください

サマ

メールアドレス（半角で入力）（記入必須）

※フォーム送信後、自動確認メールが届きます。
メールアドレスは間違いのないように、必ずご確認ください。

お電話番号（記入必須）

固定電話の番号をご記入ください

自宅 勤務先

携帯電話番号

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エルパからのご連絡方法（可能なものすべてを選択してください）（記入必須）

メール 固定電話 携帯電話 FAX

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ご自宅の最寄り駅

線 駅

徒歩 分

バス 分 ・・・ バス停名

エルパを何でお知りになりましたか（任意）

インターネット

友人・知人

新聞・雑誌 ・・・ 媒体名

その他 ・・・

エルパの会員さまからのご紹介の場合は、会員さまのお名前を教えてください

お試し体験のご希望日・開始時刻（記入必須）

注意：本日より７営業日以降でご指定ください

第1希望日

年 月 日 午前 午後 時 分

第2希望日

年 月 日 午前 午後 時 分

第3希望日

年 月 日 午前 午後 時 分

お子さまについて教えてください（記入必須）

注意：同時にお預かりできるのは2名さままでとなっております。

１人目

お名前 様

フリガナ サマ

性別 男の子 女の子

生年月日 年 月 日

年齢 満 歳

２人目

お名前 様

フリガナ サマ

性別 男の子 女の子

生年月日 年 月 日

年齢 満 歳

ご家庭訪問のご希望日・時間（記入必須）

安全にお子さまをお預かりするために、エルパではお試し体験の前に、コーディネーターがご自宅にお伺いしております。ご家庭訪問についてはこちらをご覧ください。

注意：本日より３営業日以降でご指定ください

第1希望日

年 月 日 午前 午後 時 分

第2希望日

年 月 日 午前 午後 時 分

第3希望日

年 月 日 午前 午後 時 分

おけいこについてお答えください

エルパのベビーシッターは、楽器のおけいこがついています。

希望のおけいこをお選びください

注意：ピアノのおけいこは、楽器を持っていることが前提となります (電子ピアノ可)

ピアノ リトミック

おけいこの経験はありますか？

あり なし

「あり」の方は下記の質問にお答えください

経験年数はどれくらいですか？

１年未満 １年以上３年未満 ３年以上

今後のご予定を考慮した上で先生を選びますので、お決まりでしたら以下の項目もご記入ください

ご利用の曜日（複数選択可）

日 月 火 水 木 金 土

ご利用の時間

午前 午後 時から 時

ご利用の頻度

月 回

その他

その他（ご質問・ご要望など）

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